格伦费尔大厦火灾是由“几十年的失败”引起的，调查发现“系统性的不诚实”

格伦费尔大厦调查的最终报告揭露了政府的自满、行业的不诚实和贪婪是如何导致2017年那场夺走72人生命的悲剧的

公众调查发现，夺去72人生命的格伦费尔大厦大火是当权者“数十年失败”的结果。

在其具有里程碑意义的最终报告中，调查揭示了政府的自满和行业的不诚实和贪婪是如何导致2017年的悲剧的。建筑制造商被认定犯有“系统性不诚实”罪，这些公司“故意隐瞒”有关其覆层产品危险的信息。

调查委员会主席马丁·摩尔·比克爵士公布了他的调查结果，他说:“简单的事实是，发生的死亡都是可以避免的，多年来，那些负责确保大楼及其居住者安全的人以各种不同的方式严重失职。”

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这座24层高楼的居民面对的是一个“漠不关心、恃强凌弱的领主”，因为他们对消防安全的警告被当地政府租户组织忽视了。在火灾发生后不久，西伦敦议会被发现对自己的声誉“过度关注”。

这项长期调查的第二份也是最后一份报告长达1700页，长度超过100万字。它揭示了这座塔楼是如何在大约12分钟内厨房大火蔓延到19层的。

2017年，格伦费尔大厦发生致命大火，造成72人死亡（图片来源:法新社/盖蒂图片社)

在一个严厉的结论中，马丁爵士发现，政府在过去几十年里收到了关于包层风险的“无数警告”，但却没有采取行动。他提到了1991年在诺斯利高地发生的火灾，这是英国在利物浦发生的第一起高层覆层火灾，他说:“政府有很多机会确定使用可燃覆层板和绝缘材料所带来的风险，特别是对高层建筑，并采取相关行动。”事实上，到2016年，该部门已经充分意识到这些风险，但未能根据所知道的采取行动。”

皮克尔斯勋爵在2010年至2015年期间担任社区大臣，他是报告中个人批评的目标。在一个不同寻常的结论中，调查“无法接受”他的部分证据，因为这些证据与他的官员和当时的其他文件“完全矛盾”。

曾在戴维•卡梅伦(David Cameron)政府中任职的皮克尔斯勋爵(Lord Pickles)告诉调查委员会，如果官员们认为放松管制适用于建筑法规，那是“荒谬的”。卡梅伦政府正在废除繁文缛节。然而，最终报告否认了这一点，而是发现官员们“因为放松管制的政策而受到压力”，并且“被禁止”在这个问题上向部长们提供建议。皮克尔斯勋爵在调查中受到批评，因为他在作证时混淆了格伦费尔的死亡人数和希尔斯堡惨案的死亡人数。

皮克尔斯勋爵在2010年至2015年期间担任社区大臣，他是报告中个人批评的目标（图片:每日镜报》)

在地方层面，肯辛顿和切尔西皇家自治市(RBKC)也在报告中受到了严厉批评。市议会的独立租户管理组织(TMO)没有注意到租户对大厦火灾风险的警告。

报告发现:“一些，也许是许多，塔楼的居住者认为TMO是一个冷漠和欺凌的霸主，轻视和边缘化他们，认为他们是一个讨厌的人，甚至更糟，没有认真对待他们的担忧。”它还认为一些居民是“由少数直言不讳的激进分子领导的好战的麻烦制造者”。

该报告特别提到了TMO如何发现爱德华·达芬的风格“令人反感”。这位现在的活动家在火灾中从16楼的公寓里逃了出来，此前他曾表示，在悲剧发生前，他多次投诉消防安全问题，受到了“蔑视”。

家属们表示，在被发现的不法行为被起诉之前，他们不会得到正义（图片来源:Anadolu via Getty Images)

调查还揭示了TMO不完整的消防安全规定。报告发现，TMO唯一的火灾评估员被允许在没有任何正式选择或采购程序的情况下随随而入。”卡尔·斯托克斯(Carl Stokes)被发现谎报了自己的经验，甚至“捏造”了资质，使他“没有资格对格伦费尔大厦(Grenfell Tower)这种规模和复杂程度的建筑进行火灾风险评估”。

调查发现，在火灾发生后的第一周，政府和RBKC的反应是“混乱、缓慢、优柔寡断和零敲碎打的”。RBKC被发现有一个“完全”不足的系统来处理“大规模无家可归和大规模死亡”的后果，导致人们“被遗弃”。

其首席执行官尼古拉斯•霍尔德盖特(Nicholas Holdgate)被发现“过度关注RBKC的声誉”，而且“没有明确的计划”。调查承认，它不属于其职权范围，以评估为何不成比例的弱势群体和少数民族受到这场灾难的影响。

但它确实发现了火灾后几天幸存者受到的“种族歧视的证据”，比如没有努力迎合过斋月的穆斯林。报告称:“应对措施的某些方面明显缺乏对人类尊严和尊严的尊重，让许多立即受到影响的人感到被当局抛弃，完全无助。”

建筑公司被发现参与了“系统性的不诚实”（图片来源:Adam Gerrard / Daily Mirror)

关于建筑行业，报告发现，制造和销售包层和产品的人“系统性的不诚实”是格伦费尔大厦被易燃材料覆盖的“非常重要的原因”。调查的第一阶段已经得出结论，安装在格伦费尔塔上的包层是火灾蔓延的“主要原因”。

下一阶段是对建筑行业核心的故意隐瞒和操纵程度的担忧。格伦费尔(Grenfell)使用了Kingspan的绝缘产品，该公司被发现“玩世不恭地利用了该行业对覆层测试和分类缺乏详细知识的缺陷”。制造商Arconic被发现向市场“故意隐瞒”其变体包层的“真实危险程度”。

一连串的失败使得这两家公司的“不诚实策略”得以成功。例如，英国认证机构——英国农业委员会的“无能”导致其为产品颁发了“误导性”的证书。调查称，“根本问题”在于它与商业利益相冲突。

总理凯尔·斯塔默(Keir Starmer)将在政府蒙羞的一天对调查结果作出回应（图片:盖蒂图片社)

伦敦消防队也被发现有“根深蒂固但毫无根据的假设，认为《建筑条例》已经足够”。该报告称，它假定“已知在其他国家发生过的那种外墙火灾不会发生在这个国家”。该公司当晚的反应也受到了批评，由于缺乏培训，控制室和火场工作人员“被迫采取各种可靠性不一的临时方法”。

今年夏天公布的数据显示，由于不安全的包层，数千座建筑仍处于危险之中。上周，伦敦东部达格纳姆(Dagenham)一栋覆层覆盖的高楼发生火灾，提醒人们这个问题有多紧迫。

总理基尔·斯塔默将在下议院对这份报告做出回应，这是政府的耻辱日，政府在多年的警告后未能采取行动。遇难者家属今天下午也有发言权，他们预计会批评缓慢的刑事调查，该调查要到2025年底才会结束。他们说，虽然调查揭示了所发生事情的真相，但在发现不法行为的人受到起诉之前，正义无法得到伸张。